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路志正以三仁汤加减治疗慢性心力衰竭,很高明!-
路志正以三仁汤加减治疗慢性心力衰竭,很高明!

路志正以三仁汤加减治疗慢性心力衰竭,很高明!

患者,女,67岁,退休干部,2009年8月6日就诊。既往有胆石症10年、萎缩性胃炎10年、反流性食管炎5年,患高血压病15年,血压最高可达190/100mmHg,间断服用“氨氯地平”、“吲达帕胺”、“降压0号”等药。5年前,患者开始出现活动后心悸气短,休息后可缓解,起初自认为“年老体虚”所致,并未在意。3年前病情逐渐加重,上楼都觉困难,伴双下肢浮肿,汗出气喘,倦怠乏力。曾就诊多家医院,诊断为“高血压病3级,极高危组,慢性心力衰竭,心功Ⅲ级”。

刻下:活动后心悸气短,疲倦乏力,畏寒汗出,夜间能平卧,头昏头胀,食纳欠佳,食后腹胀,失眠多梦,夜尿频,大便偏稀、2日一行。查:血压150/80 mm Hg,颜面虚浮,面色晦滞,两肺呼吸音清,两肺底少量细湿哕音,心率84次/min、律齐,肝脾未触及,双下肢中度可凹性浮肿。舌黯、胖大、有齿痕,苔黄稍腻,脉沉细。

辨证:脾肾阳虚,水饮内停。治先理脾和胃、温阳化气。方以三仁汤加减:太子参15g,炒苍术12g,厚朴花12g,姜半夏9g,炒杏仁9g,炒薏苡仁30g,白豆蔻6g,茵陈12g,石见穿15g,生谷芽、生麦芽各30g,炒神曲12g,益智仁(后下)9g,芡实12g,六一散(包)30g。14剂,水煎服,每日1剂。

2009年8月27日二诊:心悸气短、汗出乏力减轻,精神转好,睡眠有所改善,颜面浮肿、双下肢浮肿已不明显,食后胃胀已减,夜尿由5次减为3次,大便成形,舌脉如前。药虽中病机,但苔黄腻略显化热,上方去姜半夏温燥之性,酌加娑罗子10g理气宽中,芦根、白茅根各15g甘凉和胃。继服14剂。另予茶饮方:西洋参8g,麦冬10g,五味子4g,玉米须30g,金樱子10g,枇杷叶12g,桔梗10g,甘草4g。水煎代茶频服,每日1剂,继服14剂。

患者病情逐渐好转,始终以调理脾胃为基本治法,上方加减治疗2个月,病情基本向愈。上二楼已无不适,汗出止,颜面及双下肢浮肿消失,食纳可,二便正常。查血压140/80 mm Hg左右。

按:慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段,由于心脏的泵血功能衰减,导致体循环(压力负荷)供血不足,肺循环(容量负荷)淤血而出现的一组临床症候群。高血压病、冠心病被认为是导致慢性心力衰竭最常见的疾病。本病属中医学“心悸”、“水肿”、“胸痹”、“伏梁”等范畴。病至后期,患者常常表现为动则心悸气短,甚者“咳逆倚息不得卧”,下肢浮肿,形寒肢冷,舌质淡黯、胖大,脉沉细或脉微欲绝。辨证大多属脾肾阳虚,水气凌心,方常选真武汤或苓桂术甘汤。诚如《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等症,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”

本案患者患高血压病15年,活动后心悸气短5年,伴双下肢浮肿3年,符合高血压所致慢性心力衰竭的病理生理过程。从其症状、体征、舌脉等,辨证为脾肾阳虚、水饮内停完全正确,治疗以健脾温肾、化气利水也顺理成章。然出人意料的是,路老始终以调理脾胃法治疗,稳获显效。路老认为,本案虽辨证为脾肾阳虚、水饮内停,但其有多年的胆石症、萎缩性胃炎、反流性食管炎病史,兼见疲倦乏力,食纳欠佳,食后腹胀,大便偏稀,舌黯胖大、有齿痕,苔黄稍腻,脉沉细等,表明其病位侧重于脾。故辨证当以脾胃虚弱、水湿中阻为主,治宜先理脾和胃、温阳化气。俟脾气充实,脾运得健,水谷精微循其常道,气血生化泉源不竭,则心气得充,运血有力,心衰可缓;再者,脾为后天之本,脾运健则气血旺,必能不断充养于先天之肾本,使元阳振奋,主水有权,水饮得以气化,则不再上凌于心,泛滥四溢。

路老指出,“脾主中州,与胃相合,并与五脏相关”、“脾胃为升降之枢纽,全身气机之调畅皆与肝脾相关,当肝脾同治,身心俱调”。其调理脾胃法的核心应“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”。故治疗本案乃宗此法则。方以三仁汤加减以理脾和胃、宣畅气机、化湿清热。其中太子参、炒苍术、厚朴花、姜半夏补气健脾、和胃消胀;炒杏仁苦辛,轻开上焦肺气,宣畅气机,使气化则湿化;炒薏苡仁甘淡渗湿;白豆蔻芳香化湿、燮理中焦、行气除满;六一散淡渗下焦,佐以清热;茵陈、石见穿疏肝利胆、活血化瘀,针对胆石症以利胆止痛;生谷芽、生麦芽、炒神曲消食缓中;益智仁、芡实温肾暖脾、缩尿止泻。在此基础上,或加疏肝柔肝之柴胡、白芍,或加温阳补。肾之肉苁蓉、枸杞子,或加益气固表之黄芪、防风,或加行气消胀之木香、大腹皮。可随证加减,灵活用药。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”本案之痰饮,“和”者之法在于宣上,使肺气肃降,通调水道,畅中使脾气健运,制水有方,渗下使肾气充实,水利州都,故而收效显著。

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