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医案详解:从气机调理论治发热案1例-
医案详解:从气机调理论治发热案1例

医案详解:从气机调理论治发热案1例

临证之发热,可分外感、内伤。外感有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之虞,内伤多因气血阴阳虚损或邪气留滞而致。内伤发热,临证可见多型,或齐作不间,或间作不齐,或经久不解,或来去倏忽,或热势鸱张,或低热缠绵,或定时而作,或透骨而出,甚有内伤相兼外感、虚实错杂、参差难分者。中医辨证首分其性之虚实,实有郁火、痰湿、瘀血之别,虚有气血、阴阳之异。治疗有清郁火、除痰湿、化瘀血或补益气血阴阳之不同。本期小编为大家介绍一则调理气机治疗发热的验案。

患者,女,35岁,2016年3月25日初诊。主诉:反复发热半年余。半年前患者无明显诱因出现发热,反复至今,曾自行监测体温,察其热势起于10时绵至22时,体温为36.4~37.4℃,辗转就医,获效不显。

患者自觉低热,劳倦忧思时显,午后为甚,时有头部昏沉,口干欲饮热,倦怠乏力,数欠伸,易汗出,纳差,大便溏。舌胖大边有齿痕,质淡暗,苔薄水滑,脉沉弱。患者曾行全身体检,其血常规、甲状腺功能、肿瘤标志物等相关实验室检查及辅助检查均未见异常,无炎症、血液、肿瘤、结缔组织等病变。

中医辨证属气虚发热,兼有气郁,治以补中益气、理气和胃之法,方用补中益气汤加减。

处方:生黄芪20 g,党参12 g,焦白术16 g,焦谷芽12 g,香橼12 g,焦神曲12 g,厚朴花12 g,玫瑰花5 g,泽泻10 g,炙甘草6 g,3剂。水煎服。

二诊:服药2剂后患者发热、乏力、汗出症状缓解。近日因忧思烦劳,以上症状略反复,自诉晨起后疲劳,双目干涩,口干,夜寐欠安,大便溏。舌淡暗边有齿痕,苔少,脉沉细。处方:党参16 g,麦冬12 g,五味子12 g,白术16 g,茯苓16 g,川芎12 g,厚朴12 g,龙骨20 g(先煎),酸枣仁16 g(先煎),远志12 g,甘草6 g,5剂。水煎服,佐人参健脾丸口服。

三诊:患者诸症缓解,偶有口干,数欠伸,纳寐佳,大便调。舌边有齿痕,苔薄,脉滑。处方:玫瑰花5 g,厚朴花8 g,覆盆子5 g,槐花3 g,5剂,代茶饮。自备黄酒、生姜,合煮后内服,佐以补中益气丸或人参健脾丸口服。随访3个月,患者未诉不适,自觉体力活动较前明显改善。

按语:患者自觉低热缠绵,忧思劳倦时显,倦怠乏力。《证治汇补》曰:“脾热者,热在肌肉,遇夜尤甚,倦怠嗜卧。”患者自觉发热时间为10时至20时左右。现代有关胃肠动力学的研究表明,胃肠道的运化有相应的时间、昼夜节律性,结肠运动在6时至14时比16时至次日4时明显。10时正为脾经循行时间。

《内经》云:“日中阳气隆,日西而衰。”患者午后困倦及发热症状较为明显,结合舌脉辨证为气虚发热,兼有气郁,证属脾胃虚弱,枢机不利。气虚源何而致发热耶?历代医家见解各异,主要观点略作梳理如下:一为脾胃虚弱,元气不足,阴火独炽;二为脾胃中虚,清气下注,湿郁化热;三为气虚及阳,阳气不升,降下阴分,郁而发热;四为卫表失和,阳气外浮;五为气损及阴,阴虚发热;六为脾虚失运,血虚发热;七为气虚致气郁,郁久化火等。

《内外伤辨惑论》指出是热非表伤于寒,乃脾胃元气虚馁,清阳不升,脾湿下流,下焦阳气郁而上冲出现皮毛间热。本案从李氏观点,认为发热要点在于脾胃受损,元气亏耗,阴火炽盛;中气不足,营卫虚馁;升降失常,气行不畅,郁滞发热。

《脾胃盛衰论》中指出:“脾胃有伤,则中气不足,中气不足则六腑阳气皆绝于外,故营卫失守,诸病生焉。”营卫为脾胃出入之气,二者正常气化化生,可调控体温。若脾胃受损,出入升降失宜,营卫虚馁,体温调节失司而蕴。人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐。劳则气耗,思则气结,气行不畅,并见郁证。
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《丹溪心法·六郁》认为郁多在中焦。本案患者劳倦忧思,损伤脾胃,元气不足,阴火上乘,故见发热,劳倦时显;思虑过度则气结,郁而化火,故忧思过度时热显;脾胃虚弱,元气不足,故易汗出,数欠伸;脾主四肢,运行输布津液至全身,脾胃虚弱,四肢失养,故倦怠乏力;脾以升为健,脾虚则不能升清,运化失司,可见头晕,纳差,大便溏;脾在液为涎,且气虚不能布津故见口干。人之所有,唯气与血耳。气为血帅,血为气母,气虚亦则血脉不盈,血行不畅,见脉沉弱。

患者发热时作时止,午后为甚,头昏倦怠,脉沉弱皆乃脾胃损伤之象。

首诊重用生黄芪补气升阳为君;党参、焦白术、炙甘草补气健脾为臣;焦白术健脾止汗,合焦谷芽、焦神曲共奏和胃之效;香橼、玫瑰花疏肝理气。厚朴花理气宽中,芳香化浊,泽泻淡渗利水泄热,合白术治疗脾不升清之头昏沉。方中药物归经多属肺、脾、胃、肝,从此处亦可看出气机调理的着重表现。全方以补为主,补中见疏,补脾益气,复中焦脾胃之升降,佐以调肝理肺,使升中有降,脏腑气机得复,升降协调。

二诊患者增目干、寐差等症,虑其为气虚日久损及阴血及津液。故用党参、麦冬、五味子益气养阴生津。气为血之帅,可助血液及津液化生,故用白术、茯苓健脾补气,厚朴温中化气,川芎活血行气,使气虚得补,气行有度。龙骨、酸枣仁、远志潜阳养心,益智安神,使患者阴血得充。配合人参健脾丸健脾补气,加强药力。

三诊患者诸症均见好转,选用代茶饮小方便宜行事。嘱其继服补中益气丸及人参健脾丸,生姜黄酒合煮内服饮食调理,增加药物作用时间,并温中焦。病因病机变化乃辨证用药关键所在,临证之中当谨慎把握。

《景岳全书》云:“气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病。”彭子益在《圆运动的古中医学》中提出:“中气如轴,四维如轮。轴运轮行,轮运轴灵。轴则旋转于内,轮则升降于外。”情志、饮食、劳倦各有所伤,易导致脏腑受损,元气亏虚,气行不畅而致发热,其外证虽热,中实虚寒。《脾胃论》云:“内伤脾胃,乃伤其气……惟当以辛甘温之剂,补其中,升其阳。”治疗当以补虚为主,予以甘温之剂,同时注重调畅气机。脾胃为气机升降的枢纽,肝肺为全身气机调畅最重要的环节,补益脾胃,升发肝脾之气,收降肺胃之气,气机畅达,热证自除。

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