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膝骨关节炎循证针灸实践:经过大量临床验证的针灸治疗方-
膝骨关节炎循证针灸实践:经过大量临床验证的针灸治疗方

膝骨关节炎循证针灸实践:经过大量临床验证的针灸治疗方

内容来自《循证针灸临床实践指南:膝骨关节炎》——中国针灸学会

膝骨关节炎针灸治疗总原则:舒筋利节,活络止痛

选穴以阿是穴及局部经穴为主,可结合辨证及循经远端取穴。建议将针刺作为治疗膝骨关节炎的基础疗法,应用于疾病发生、发展的各期,可结合温针疗法、电针、推拿、中药、理疗、功能锻炼等综合施治,也可使用艾灸、穴位注射、刺络拔罐、火针、针刀等疗法。以缓解疼痛、保护关节功能、阻止和延缓疾病的发展、改善生活质量为治疗的主要目标。

概述:

膝骨关节炎,属于骨性关节炎的一种,是指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱,伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱,从而使关节逐渐破坏、畸形,最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。此为骨科临床常见病,又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等。其主要临床表现为缓慢发生发展的关节疼痛、僵硬、压痛、捻发音、肿大且伴有功能活动受限,严重者导致关节功能障碍甚至残疾,是引起老年人疼痛和伤残的重要原因之一。

本病属于“痹证”“骨痹”的范畴,为肝、脾、肾亏虚,风、寒、湿邪外袭,客于局部,经络不通所致。《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”, “以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹”, “骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”。《素问·长刺节论》云:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。

症状及体征:

膝骨关节炎

  • 早期症状:膝关节疼痛,多见于内侧疼痛,上下楼或站起时尤甚,无明显畸形。
  • 中期症状:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限。
  • 晚期症状:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显。

体征可有摩擦音,髌骨研磨试验阳性,髌周压痛阳性,股四头肌萎缩,关节肿大或者屈曲挛缩甚至僵直,韧带无力、骨性增大、软骨破坏、半脱位及挛缩,还可引起关节的排列不良而造成畸形。

此外,患者在晚期还可见肌肉萎缩、关节不稳定等。膝关节X线检查可见关节间隙狭窄,髁间棘增生,关节边缘骨赘,关节面下骨板硬化,关节内游离体形成等。对于关节的物理检查可为诊断提供有价值的线索和证据。

诊断标准:

  1. 近1个月内反复膝关节疼痛。
  2. X线(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。
  3. 关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000/mL。
  4. 中老年患者(≥40岁)。
  5. 晨僵≤30分钟。
  6. 活动时有骨擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查,符合1、2条或1、3、5、6条或1、4、5、6条,可诊断为膝骨关节炎。

膝骨关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准:

膝骨关节炎循证针灸实践

膝骨关节炎分为五级:

0级:正常。

Ⅰ级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。

Ⅱ级:有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。

Ⅳ级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。

中医诊断标准及分型:

诊断依据依据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛,屈伸、俯仰、转侧不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年人。局部关节可轻度肿胀,活动时关节常有弹响摩擦音。

严重者可见肌肉萎缩,关节畸形,腰弯背驼。X线检查:骨质疏松,关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,以及边缘唇样改变,骨赘形成。查血沉、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子、血尿酸、肾功能等,与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、红斑狼疮相鉴别。

中医证候诊断标准

  • 阳虚寒凝证主症:肢体关节疼痛、重着。次症:屈伸不利,天气变化加重,昼轻夜重,遇寒痛增,得热稍减。舌淡,苔白,脉沉迟缓。
  • 肝肾不足、筋脉瘀滞证主症:关节疼痛,胫软膝酸。次症:活动不利,运动牵强,舌质偏红,苔薄或薄白,脉沉弱,尺脉尤甚。
  • 脾肾两虚、湿着关节证主症:关节疼痛,肿胀积液。次症:活动受限,舌质偏红或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦。
  • 肝肾亏虚、痰瘀交阻证主症关节疼痛,肿胀肥厚,痿弱少力。次症:骨节肥大,活动受限,舌质偏红或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦细。

针灸治疗概况

针灸治疗膝骨关节炎可缓解疼痛、晨僵,改善关节功能,减轻关节肿胀,阻止和延缓疾病的发展,保护关节功能,改善生活质量,多数病人预后良好。

针灸治疗膝骨关节炎可以早、中、晚分期治疗。在明确分期及病因的基础上,对症治疗。总的原则为舒筋利节、活络止痛。早期,以通经活络、行气止痛、补益肾气为主,选取局部穴位,辨证论治。中期,行气活血、消肿止痛、补益脾肾,局部选穴结合辨证治疗。晚期,舒筋活络、理气止痛、补益肝肾,采用局部选穴为主,结合辨证治疗。

名医经验

名医经验现代名医在选穴、治疗方面,多以局部阿是穴和经穴为主,发现足三里、阳陵泉、犊鼻、膝阳关、风市等穴用得最多,与现代文献中的使用情况基本一致;同时,注重结合辨证取穴,刺法多选用毫针刺法、火针、刺络放血拔罐等。

足三里

足三里穴位于小腿前外侧,是足阳明胃经的合穴,为人体常用的防病保健要穴,具有补脾益气、和胃调中的功效。最早见于《素问·针解篇第五十四》:“所谓三里者,下膝三寸也”。现代医学研究证实,针灸刺激足三里穴,对治疗消化系统疾病、足膝腰部疾病、呼吸道疾病有一定疗效,还可促进血液循环,提高机体防御疾病能力,对改善和缓解抑郁症、神经衰弱也有一定的作用。

膝骨关节炎循证针灸实践

足三里穴

阳陵泉

经穴名。出《灵枢·本输》。属足少阳胆经。合(土)穴。八会穴之筋会。在小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷处。当腓总神经分为腓浅和腓深神经处,并有膝下外侧动、静脉。主治胁肋痛,口苦,呕吐,黄疸,便秘,半身不遂,下肢痿痹,膝肿痛,及肝炎,胆囊炎,胆道蛔虫症,坐骨神经痛,膝关节炎,小腿抽筋等。直刺1-1.5寸。艾炷灸5-7壮;或艾条灸10-15分钟。

膝骨关节炎循证针灸实践

阳陵泉

犊鼻穴

属足阳明胃经穴位,出自《灵枢·本输》:“刺犊碧者,屈不能伸。”该穴具有通经活络,疏风散寒,理气消肿止痛的作用。穴性属土,在蜂针疗法中,该穴应用十分广泛。 屈膝,在膝部,髌骨与髌韧带外侧凹陷中。在髌韧带外缘;有膝关穴节动、静脉网;布有腓肠外侧皮神经及腓总神经关节支。主治膝痛,下肢麻痹,屈伸不利,脚气。配阳陵泉穴、足三里穴治膝痛。向后内斜刺0.5~1寸。

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犊鼻穴

膝阳关

经穴名。出《针灸甲乙经》,原名阳关。《千金要方》名关阳。《针灸大成》名足阳关。近称膝阳关。别名寒府、阳陵、关陵,属足少阳胆经。在膝外侧,当阳陵泉上3寸,股骨外上髁上方的凹陷处。另说在阳陵泉上5寸(《千金翼方》)、2寸(《针灸资生经》);“在膝眼旁1寸”(《针灸集成》)。布有股外侧皮神经末支和膝上外侧动、静脉。主治膝肿痛,腘筋挛急,小腿麻木,膝关节炎,下肢瘫痪等。直刺0.5-1寸。艾条灸5-10分钟。

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膝阳关

风市

经穴名。出《肘后备急方》。属足少阳胆经。在大腿外侧部的中线上,当腘横纹上7寸。或直立垂手时,中指尖处。布有股外侧皮神经,股神经肌支和旋股外侧动、静脉肌支。主治半身不遂,下肢痿痹、麻木,遍身瘙痒,脚气,及坐骨神经痛,股外侧皮神经炎,荨麻疹等。直刺1-2寸。艾炷灸5-7壮;或艾条灸10-15分钟。

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风市穴

针灸治疗和推荐方案

选穴处方特点针灸治疗膝骨关节炎,选穴以阿是穴及局部经穴为主,包括足三里、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻、梁丘、血海等。

阴陵泉

经穴名。出《灵枢·热病》。属足太阴脾经。合(水)穴。在小腿内侧,当胫骨内侧髁后下方凹陷处。一法“取曲膝之横纹尖头处”(《扁鹊神应针灸玉龙经》)。布有小腿内侧皮神经,深层有胫神经,前方有大隐静脉,膝最上动脉,深层有胫后动、静脉。主治腹胀,水肿,黄疸,泄泻,小便不利或失禁,遗精,月经不调,赤白带下,膝胫酸痛等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-15分钟。

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阴陵泉

内膝眼

属经外奇穴下肢部穴。屈膝,在髌韧带内侧凹陷处。

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内膝眼

梁丘

经穴名。出《针灸甲乙经》。属足阳明胃经。足阳明之郄穴。屈膝,在大腿前面,当髂前上棘与髌底外侧端的连线上,髌底上2寸。另说在膝上3寸(《千金要方》);在膝盖骨上尽处陷中(循经考穴编》广注)。布有股前皮神经,股外侧皮神经,及旋股外侧动脉降支。主治膝胫痹痛,鹤膝风,胃痛,乳痈等。直刺0.5-1寸。艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-10分钟。

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梁丘

血海穴

经穴名。出《针灸甲乙经》。别名百虫窠。属足太阴脾经。屈膝,在大腿内侧,髌底内侧端上2寸,当股四头肌内侧头的隆起处。或屈膝,以对侧手掌按其膝盖,2-5指向膝上伸直,拇指向膝内侧约呈45°角斜置,指端尽处取穴。另说在膝上二寸半(《针灸甲乙经》);在膝上三寸(《千金要方》注);在膝上一寸(《类经图翼》)。布有股前皮神经,股神经肌支及股动、静脉肌支。主治月经不调,痛经,经闭,崩漏,带下,五淋,湿疹,瘾疹,阴部痒痛,股内侧痛等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-10分钟。是人体穴位之一,位于膝盖上方。对其按摩或针灸可治疗痛经、荨麻疹、产妇酸痛等症,女士午饭前按摩还可帮助祛除面部雀斑。

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血海穴

结合辨证及循经远端取穴:

  • 阳虚寒凝,加命门、关元等;

命门穴

经穴名。出《针灸甲乙经》。属督脉。位于第二、三腰椎棘突间。本穴因其位处腰背的正中部位,内连脊骨,在人体重力场中为位置低下之处,脊骨内的高温高压阴性水液由此外输体表督脉,本穴外输的阴性水液有维系督脉气血流行不息的作用,为人体的生命之本,故名命门。命门穴在第二腰椎与第三腰椎棘突之间。 属累穴,精宫穴。气血物质为地部的水液。命门穴主治症状为:腰痛、肾脏疾病、夜啼哭、精力减退、疲劳感、老人斑、青春痘等。

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命门穴

关元

经穴名。出《灵枢·寒热病》。别名三结交、下纪、次门、丹田、大中极。属任脉。足三阴、任脉之会。小肠募穴。在下腹部,前正中线上,当脐中下3寸。布有第十二肋间神经的前皮支的内侧支,腹壁浅动、静脉分支和腹壁下动、静脉分支。主治中风脱症,肾虚气喘,遗精,阳萎,疝气,遗尿,淋浊,尿频,尿闭,尿血,月经不调,痛经,经闭,带下,崩漏,腹痛,泄泻,痢疾及尿路感染,功能性子宫出血,子宫脱垂,神经衰弱,晕厥,休克等。并有强壮作用。直刺1-1.5寸。艾炷灸7-10壮;或艾条灸15-30分钟。

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关元穴

  • 肝肾不足、筋脉瘀滞,加肾俞、承山等;

肾俞

经穴名。出《灵枢·背腧》。属足太阳膀胱经。肾之背俞穴。在腰部当第2腰椎棘突下,旁开1.5寸。布有第一腰神经后支的外侧皮支及外侧支,第二腰动、静脉后支。主治遗精,阳萎,遗尿,溺血,泄泻,头昏,目眩,耳鸣,耳聋,虚喘,月经不调,赤白带下,痛经,水肿,腰痛,及肾炎,肾盂肾炎,支气管哮喘,坐骨神经痛,神经衰弱等。直刺1-1.5寸。艾炷灸5-10壮;或艾条灸10-20分钟。

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肾俞穴

承山

经穴名。出《灵枢·卫气》。别名鱼腹、肉柱、伤山。属足太阳膀胱经。在小腿后面正中,委中与昆仑之间,当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处。布有腓肠内侧皮神经,深层为胫神经,有小隐静脉和深层的胫后动、静脉。主治小腿痛,腰背痛,霍乱转筋,便秘,痔疮,脱肛,及腓肠肌痉挛,坐骨神经痛,下肢麻痹或瘫痪等。直刺1-2寸。艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-10分钟。

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承山

  • 脾肾两虚、湿着关节,加肾俞、三阴交等

三阴交

经穴名。出《针灸甲乙经》。属足太阴脾经。足太阴、厥阴、少阴之会。在小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方。另说:“在内踝上八寸”(《千金要方》):“在内踝上一寸”(《扁鹊神应针灸玉龙经》)。布有小腿内侧皮神经,深层后方为胫神经;并有大隐静脉,胫后动、静脉。主治腹痛,肠鸣,腹胀,泄泻,便溏,月经不调,崩漏,带下,阴挺,经闭,不孕,难产,遗精,阳萎,遗尿,疝气,足痿,瘾疹,失眠,以及神经衰弱,荨麻疹,神经性皮炎等。直刺1-1.5寸,艾炷灸3-7壮,或艾条灸5-15分钟。《铜人腧穴针灸图经》:“孕妇禁针”。

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三阴交穴

  • 肝肾亏虚、痰瘀交阻,加肾俞、太溪、地机、丰隆等。

太溪穴

经穴名。出《灵枢·本输》。另名吕细、内昆仑。属足少阴肾经。输(土)、原穴。在足内侧,内踝后方,当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。布有小腿内侧皮神经和胫神经,前方有胫后动、静脉。主治咽喉肿痛,齿痛龈肿,耳聋耳鸣,视力减退,咳嗽,气喘,咯血,消渴,不寐,遗精,阳痿,月经不调,小便频数,腰背痛,足跟痛等。直刺0.3-0.5寸,艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-10分钟。

膝骨关节炎循证针灸实践

太溪穴

地机

经穴名。出《针灸甲乙经》。《医学入门》作地箕。别名脾舍。属足太阴脾经。足太阴之郄穴。在小腿内侧,当内踝尖与阴陵泉的连线上,阴陵泉下3寸。一说:阴陵泉下五寸,与巨虚相对”(《循经考穴编》)。布有小腿内侧皮神经,深层后方有胫神经,前方有大隐静脉及膝最上动脉的分支,深层有胫后动、静脉。主治腹痛,腹胀,食欲不振、泄泻,水肿,小便不利,痢疾,月经不调,痛经,遗精等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-5壮;或艾条灸5-10分钟。

膝骨关节炎循证针灸实践

地机穴

丰隆

经穴名。出《灵枢·经脉》。属足阳明胃经。足阳明络穴。在小腿前外侧,当外踝尖上8寸,条口外,距胫骨前缘二横指。布有腓浅神经及胫前动、静脉分支。主治头痛眩晕,咳嗽多痰,气喘,胸痛,癫狂,痫症,下肢浮肿,腿膝酸痛,下肢痿痹,高血压等。直刺1-1.5寸。艾炷灸3-7壮;或艾条灸5-15分钟。

膝骨关节炎循证针灸实践

丰隆穴

注意事项:

  • 减少膝关节的负重和大幅度活动。
  • 后期病情严重,活动严重受限时,可使用拐杖或手杖,以减轻关节的负担。
  • 关节局部可配合热敷、推拿等疗法。
  • 对于年龄较大的患者,应注意掌握针刺强度,防止出现晕针等情况。
  • 膝关节进行针刺时要注意深度,火针、针刀等疗法要严格无菌操作。
  • 病变周围伴有骨结核、骨肿瘤时禁针,关节处施灸时禁止瘢痕灸。

患者自我护理:

  • 膝骨关节炎一旦发生,尚未有治疗方法可改变其病程,因而在预防方面应多加注意。如减轻体重,尽量避免大的膝关节外伤,避免反复的膝关节屈曲和负重,均是降低膝骨关节炎发病的重要因素。
  • 自我行为疗法减少病变关节的应力和承重,建议参与自我管理项目,包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与一些体力活动,保持关节的正常关系和活动,但要避免过多行走或上下楼梯。
  • 膝关节肿痛严重时,应予休息。过度肥胖的患者应减轻体重,以减少对病变关节的压力。必要时可使用手杖或拐杖,个别膝关节不稳定者可穿戴护具。
  • 适当的膝关节屈伸运动,主动加强股四头肌锻炼,改善股四头肌肌力。
  • 注意天气变化、关节保暖,避免潮湿受冷。

推荐方案:

  • 膝骨关节炎膝关节疼痛、晨僵、肿胀、功能受限者,建议采用毫针刺法。
  • 膝骨关节炎膝关节疼痛较剧、遇寒尤甚、晨僵、肿胀、功能受限,证属阳虚寒凝、湿着关节、筋脉瘀滞者,推荐采用温针疗法。
  • 膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、畸形、肌肉萎缩、功能受限者,推荐采用电针为主治疗。
  • 膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、晨僵、功能受限者,可采用穴位注射治疗。
  • 膝骨关节炎膝关节功能受限、疼痛、晨僵、挛缩屈膝畸形明显,证属阳虚寒凝、筋脉瘀滞、痰瘀交阻者,建议采用火针治疗。
  • 膝骨关节炎膝关节疼痛较甚、晨僵、肿胀、屈膝畸形、功能受限,证属筋脉瘀滞、痰瘀交阻者,可采用刺络放血拔罐治疗。
  • 膝骨关节炎膝关节隐痛、遇寒尤甚、晨僵、功能受限,证属阳虚寒凝、肝肾不足、筋脉瘀滞、湿着关节者,可采用艾灸治疗。
  • 膝骨关节炎膝关节肌肉粘连、功能受限、疼痛、晨僵、挛缩屈膝畸形明显者,建议采用针刀治疗。

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